В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – Договор), договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии со статьей 38 Федерального закона № 326-ФЗ обязанностью страховой медицинской организации (далее – СМО) в рамках Договора в том числе являются информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, рассмотрение обращений и жалоб граждан, организация проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. С этой целью в Российской Федерации создан институт страховых представителей.
Страховой представитель - уполномоченное лицо страховой медицинской организации, которое осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц и их законных представителей на всех этапах оказания им медицинской помощи в том числе по обращениям застрахованных лиц.
Информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц страховыми представителями в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется о:
Страховой представитель 1 уровня - специалист контакт-центра («Горячей линии») страховой медицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы) и осуществляющий маршрутизацию вопросов содержащихся в устном обращении граждан, требующих рассмотрения специалистами другого уровня.
Страховой представитель 2 уровня - специалист страховой медицинской организации, который осуществляет работу с обращениями граждан, осуществляет информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе при профилактических мероприятиях.
Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.
Страховой представитель 3 уровня осуществляет рассмотрение обращений (жалоб) застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в том числе обеспечение индивидуального информирования и сопровождение застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров, проводит информационную работу с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирования приверженности к лечению. Обеспечивает права граждан на получение медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями.
В случае нарушения ваших прав при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Вы можете обращаться к страховому представителю страховой медицинской организации, в которой застрахованы по обязательному медицинскому страхованию.