Версия для слабовидящих
Главная / Защита прав граждан / Страховые представители

Страховые представители


В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – Договор), договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 38 Федерального закона № 326-ФЗ обязанностью страховой медицинской организации (далее – СМО) в рамках Договора в том числе являются информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, рассмотрение обращений и жалоб граждан, организация проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. С этой целью в Российской Федерации создан институт страховых представителей.

Страховой представитель - уполномоченное лицо страховой медицинской организации, которое осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц и их законных представителей на всех этапах оказания им медицинской помощи в том числе по обращениям застрахованных лиц.

  • Информирование застрахованных лиц страховыми представителями осуществляется, как по телефону контакт-центра («Горячая линия»), так и иными способами информирования, доступными для застрахованного лица (СМС уведомление, мессенджеры, почтовые рассылки, памятки, брошюры, листовки с использование и др.), при визите застрахованного лица в медицинскую организацию, в страховую медицинскую организацию.
  • Информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц страховыми представителями в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется о:

  • медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;
  • праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
  • порядке включения в единый регистр застрахованных лиц;
  • порядке получения и сдачи полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе;
  • видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;
  • прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;
  • прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья, в том числе онкологическими больными;
  • перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании принятых от медицинских организаций счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);
  • выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

  • Страховой представитель 1 уровня - специалист контакт-центра («Горячей линии») страховой медицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы) и осуществляющий маршрутизацию вопросов содержащихся в устном обращении граждан, требующих рассмотрения специалистами другого уровня.

    Страховой представитель 2 уровня - специалист страховой медицинской организации, который осуществляет работу с обращениями граждан, осуществляет информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе при профилактических мероприятиях.

    Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.

    Страховой представитель 3 уровня осуществляет рассмотрение обращений (жалоб) застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в том числе обеспечение индивидуального информирования и сопровождение застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров, проводит информационную работу с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирования приверженности к лечению. Обеспечивает права граждан на получение медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями.

    В случае нарушения ваших прав при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Вы можете обращаться к страховому представителю страховой медицинской организации, в которой застрахованы по обязательному медицинскому страхованию.



    Сообщите о коррупции
    должностного лица